Informations obligatoires et facultatives du dossier patient

02/02/2013 admin Santé Publique, 0

Le Dossier Patient doit comporter :

• un volet médical (obligatoire)
• un volet soignant (obligatoire)
• un volet administratif (obligatoire)
• volet psycho-social (factultatif)

Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identification) ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. (1)

Il est conseillé de préciser également la fonction du professionnel de santé.

Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. (1)

Les informations obligatoires

Les informations obligatoires du volet administratif

Le volet administratif comprend les informations communes suivantes :

• I.P.P.
• Nom
• Nom de jeune fille
• Prénom
• Sexe
• Date de naissance
• Lieu de naissance
• Nationalité
• Adresse
• Téléphone
• Couverture sociale (2)
• Identité du correspondant administratif (2)
• Le patient souhaite que sa présence puisse être révélée aux tiers (oui / non) (5)
• Identité de la personne de confiance (1)
• Spécificité du séjour (à préciser pour toutes les U.F. où le patient est admis au cours de son séjour) : Unité fonctionnelle / Date d’entrée / Modalité d’entrée / Date de sortie / Modalité de sortie (2)

Le volet administratif comprend, selon les situations, les informations spécifiques suivantes :

cas de mesure de protection civile : 

• Type de mesure (2)
• Identité du tuteur

cas d’un patient mineur ou d’un majeur protégé : 

• Identité de la personne à qui remettre l’enfant ou le majeur protégé

Les informations obligatoires du volet médical

Le volet médical comprend les informations communes suivantes :

à l’admission :

• Médecin adresseur (2)
• Médecin traitant (2)
• Autre(s) Médecin(s) (2)
• Médecin responsable du service
• Médecin référent de la personne soignée (2)
• Lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission (1)
• La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences (1)
• Les antécédents et les facteurs de risques (1)
• Hospitalisations – dates (2)
• Diagnostic (1)
• Les motifs d’hospitalisation (1)
• Les conclusions cliniques initiales (1)
• Démarche diagnostique et réflexion bénéfices/risques (1)

durant le séjour :

• Informations actualisées sur l’état clinique du patient (1)
• Résultats des examens (1)
• Evolution de l’état clinique du patient (1)
• Recueil du consentement écrit du patient pour les situations qui l’exigent (1)

à la fin du séjour :

• Compte rendu d’hospitalisation (1)
• Lettre de sortie (1)
• Prescription de sortie (1)
• Modalités de sortie (1)
• Double du document PMSI (14)

Le volet médical comprend, selon les situations, les informations spécifiques suivantes :

cas d’une hospitalisation sous contrainte :

• les certificats médicaux de demande d’HO et de demande d’HDT (2)
• copie du renouvellement des certificats

cas d’un patient mineur ou d’un majeur protégé, dont le consentement n’a pu être recueilli :

• recueil d’une autorisation d’opérer et de pratiquer les actes liés à l’opération (3)

cas d’un patient ayant subi une intervention chirurgicale :

• Dossier d’anesthésie (1)
• Protocole d’anesthésie (4)
• Intégralité des informations recueillies lors de l’intervention et lors de la surveillance continue post interventionnelle (4)
• Compte(s) rendu(s) opératoire(s)

cas de transfusion ou d’administration d’un médicament dérivé du sang :

• Actes pré et post transfusionnels pratiqués (1)
• Fiche d’incident transfusionnel (le cas échéant) (1)
• Copie du document mentionnant que le patient auquel a été administré un produit sanguin en a été informé (1)
• Fiche de traçabilité des médicaments dérivés du sang (5)

cas d’un accouchement :

• Compte rendu d’accouchement (1)

cas de sortie contre avis médical :

• Attestation ou papier libre (6)
• Procès-verbal (refus du patient de signer l’attestation de sortie contre avis médical ) (6)

cas de décès :

• Photocopie du certificat de décès (10)
• Documents institutionnels de prélèvement d’organes (5) et (11)
• Documents institutionnels d’autopsies (5)
• Copie éventuelle de la carte de don de corps à la science

Les informations obligatoires du volet soignant

Le volet soignant comprend les informations communes suivantes :

• Identification du mode de vie du patient (12)
• Etat de la personne soignée à l’entrée dans l’unité de soins (12)
• Prescriptions médicales (biologiques, thérapeutiques, radiologiques…) à l’admission et en cours de séjour (1)
• Exécution des prescriptions médicales (1)
• Informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation (12)
• Soins reçus (1)
• Etat de la personne soignée à la sortie de l’unité de soins (12)
• Fiche de liaison (1)
• Fiche de synthèse du séjour (1)

Le volet soignant comprend, selon les situations, les informations spécifiques suivantes :

Informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé :

• fiches de surveillance ou de soins spécifiques (1)

Les correspondances échangées entre professionnels de santé

• Les correspondances échangées entre professionnels de santé (1)

Les informations du volet psycho-social

(factultatives)

Les informations interdites

Les informations de type « jugement de valeur ».

Les informations non communicables

Les « informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers ». (1) Notamment, dans le cas d’une hospitalisation sous contrainte à la demande d’un tiers, la demande d’un tiers n’est pas communicable. Ces informations sont néanmoins des éléments constitutifs du dossier du patient. (1)

Textes de référence

(1) Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé
(2) « Evaluation de la tenue du dossier du malade » ANDEM – Juin 1994
(3) Décret n° 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux ; Art. 28
(4) Code de la santé publique Art. 712-41 ; Art. 712-50
(5) Manuel d’accréditation A.N.A.E.S. Févier 1999
(6) Décret n° 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux ; Art. 60
(7) Loi n°83-634 du 13 juillet 1983 ; art. 26
(8) Code pénal ; Art. 226-13 (cadre d’application limité par Art.226-14)
(9) Code déontologie médicale ; Art ; 72
(10) Code général des collectivités territoriales ; Art. L2223-42
(11) Décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996 relatif au constat de la mort préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à de fins thérapeutiques au scientifiques et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décret en Conseil d’Etat).
(12) Circulaire n° 88 du 15 mars 1985 relative à la publication du guide du service infirmier
(13) « Le secret professionnel à l’hôpital et l’information du malade » F. PONCHON – Berger-Levrault – 1998
(14) Décret n° 94-666 du 27 juillet 1994 relatif aux systèmes d’informations médicales et à l’analyse de l’activité des établissements de santé publics et privés et modifiant le code de la santé publique.

Citer cet article comme : Informations obligatoires et facultatives du dossier patient, http://www.santepublique.eu/informations-du-dossier-patient/ (Page consultée le 02/02/2013).